역류성식도염의 치료(1)

광명성애병원 소화기내과 과장 유병현

1) 비약물치료

위식도역류질환에서 흡연, 음주, 지방식을 피하고 체중을 줄이는 등 생활습관 개선의 치료효과에 대한 임상 자료는 부족하다. 경험적으로 특정한 식이나 생활습관의 조절은 일부 환자에서 도움이 된다. 예를 들어 과체중인 환자는 체중을 줄이고, 밤에 가슴쓰림이 심하면 야식을 피하고 상체를 높인다. 특정 환자에서 어떤 식품이 증상을 악화시킨다면 그 식품을 피한다. 생활습관개선의 주된 역할은 치료 후 증상이 소실된 환자에서 증상 재발의 방지에 있을 것이다. 생활습관 개선과 관련하여 최근 비만에 대한 연구가 활발하다. 체질량지수의 증가, 특히 복부비만의 증가와 역류증상의 빈도는 용량의존 상관관계가 있었으며 이러한 관련성은 남녀 모두에서 관찰되었다. 그러나 체중감소가 직접적으로 위식도역류질환의 증상을 개선시키는지 증거 수준으로 볼 때 불명확하다.

2) 위산억제치료 약제

위식도역류질환의 치료 목적은 증상을 개선하고 식도염을치유하며 합병증을 예방하고 재발을 방지하는 것이다. 역류성 식도염의 중증도는 식도가 산에 노출되는 정도 및 노출되는 기간과 연관되어 있다. 약제에 의한 위산억제효과도 산역류 증상의 개선율이나 식도염증의 치유율과 직접 관련되어 있다. 증상개선에 있어 프로톤펌프억제제는 히스타민수용체길항 제보다 우월하다. 식도염의 객관적인 치유율에 있어서도 프로톤펌프억제제는 히스타민수용체길항제보다 우월하다..

3) 히스타민수용체길항제와 제산제

히스타민수용체길항제는 프로톤펌프억제제와 마찬가지로 증상을 호전시키고 식도염을 치유하는 데 위약보다 유의한 효과가 있다. 히스타민수용체길항제는 작용 시작시간이 빠르고 증상이 심하지 않은 환자에서 효과가 있다. 제산제는 가장 빠른 효과를 보이므로, 히스타민수용체길항제 또는 프로톤펌프억제제로 치료 중인 위식도역류질환 환자의 돌파증상(breakthrough symptom)을 빨리 호전시키는데 효과적이다.

4) 프로톤펌프억제제 초치료

프로톤펌프억제제 치료는 표준용량을 하루 한 번 아침 식전 15-30분 전에 복용하는 방법으로 시작한다. 표준용량은 omeprazole 20 mg, lansoprazole 30mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, esomeprazole40 mg을 지칭한다. 표준용량보다 적은 용량은 위식도역류질환 환자의 급성증상 호전에 표준용량보다 덜 효과적이다.

5) 프로톤펌프억제제의 증량

하루 한 번 표준용량의 프로톤펌프억제제에 부적절한 반응을 보인 환자에서 프로톤펌프억제제의 용량을 두배로 증량하여 아침, 저녁 식전에 투여하는 방식을 권유한다.

6) 히스타민수용체길항제 병용치료

하루 두 번 프로톤펌프억제제 치료에도 불구하고 위산분비가 지속될 수 있는데, 특히 밤에 많이 일어나는 경우가 많다. 야간 산분비를 억제하기 위하여 취침 전 히스타민수용체길항제를 추가 복용하는 방법에 대한 체계적 분석에서 위산도가 4.0 이하인 시간을 줄이고 위산도의 중간치를 올린다는 결과를 보여주었다. 이러한 결과는 취침 전 히스타민수용체길항제의 야간위산돌파(nocturnal gastric acid breakthrough)억제가 프로톤펌프억제제 단독치료로 증상이 조절되지 않는 환자에게 도움이 될 수 있음을 시사한다. 다만 히스타민수용체길항제의 내성(tolerance)현상 때문에 장기간 사용하면 위산분비 억제효과는 떨어진다.

7) 미란성 식도염의 초치료

미란성 식도염 환자에서 1일 1회 프로톤펌프억제제를 8주간 치료하면 평균 85-96%의 치유율을 보인다. 프로톤펌프억제제의 사용 기간에 따라 미란성 식도염의 치료율을 분석한 자료에서 1주에 평균 11.7%의 치료효과가 있었음을 고려할 때, 프로톤펌프억제제는 최소 8주간 사용할 필요가 있다.

8) 비미란성 역류질환의 초치료

미란성 식도염은 물론 비미란성 역류질환 환자에서 프로톤펌프억제제의 역류증상 경감효과는 명확하다. 비미란성 역류질환은 식도 점막 이상이 없으므로 대부분 연구에서 4주간 지속적 프로톤펌프억제제 치료 후 증상 완화 정도로 효과를 판정하고 있다. 따라서 비미란성 역류질환의 초기 치료로 최소 4주간 지속적인 프로톤펌프억제제 치료가 필요하다.

9) 프로톤펌프억제제 유지요법

프로톤펌프억제제 초기 치료로 증상 혹은 내시경적 미란이 호전된 환자에서 재발방지를 위하여 장기간 지속적인(longterm continuous) 프로톤펌프억제제 유지요법을 권장한다. 약물치료로 호전된 위식도역류질환의 증상 혹은 내시경적 미란의 재발률은 매우 높다. 미란성 식도염 환자에서 산억제치료로 식도염을 치료한 후 식도염 재발을 방지하기 위하여 프로톤펌프억제제는 히스타민수용체길항제보다 우수하다. 재발 방지를 위하여 모든 프로톤펌프억제제의 유용성이 인정되고 있지만 용량의 선택에 따라 약제간 다소 차이가 있다. 최근 프로톤펌프억제제의 장기 사용의 안전성에 대한 논의가 많다.