내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection ; ESD)이면 가능

불과 10년 전만 하더라도 위암, 대장암 등의 위장관 암은 수술을 통해서만 완치가 가능한 것으로 여겨졌다. 그러나 최근에는 내시경을 이용한 암 치료가 가능해짐으로써 점차 수술적 치료를 대신하고 있다. 특히 위암은 일본과 더불어 한국이 세계 1,2위를 다투고 있을 정도로 발병률이 매우 높다. 그러나 불행 중 다행으로 국내에는 검진내시경이 보편화되어 있어 전체 위암 중 조기위암 비율이 늘어나고 있는 추세이다. 즉, 조기에 발견되어 완치가 가능하다는 이야기다.

다시 돌아가 이런 위장관 종양(암 또는 선종)을 내시경으로 치료하는 시술명이 내시경적 점막하 박리술이다. 이는 병변 주위를 시술용 칼로 도려낸 후 병변 아래쪽을 차례로 박리하여 나가는 시술이다. 이해를 돕기 위해 아래에 사진을 올려보았다.

1) 먼저 병변을 확인한 뒤 2) 색소를 뿌려 병변의 경계를 정확히 확인한다 3) 병변 주위를 표시하여 절개할 곳을 정한다 4) 점막 하 생리식염수 국소 주입을 통해 병변을 융기시킨다 5) 내시경용 칼을 이용해 병변 주위의 점막을 절개한다 6) 마찬가지로 내시경용 칼을 이용해 병변 아래 점막하층을 박리한다 7) 완전 박리된 상태 8) 박리된 조직의 표본

그럼 이 시술이 사용되기 전에는 암이나 선종에 대해 내시경적인 치료를 하지 않았는가라는 의문이 들 것이다. 대답은 “아니다”이다. 선종이나 점막에 국한된 작은 크기의 암(특히 상피내암)일 경우에는 내시경적 점막절제술을 통해 치료가 가능하였다. 그럼 내시경적 점막절제술과 점막하 박리술의 차이는 무엇인가? 점막 하 박리술은 점막절제술과는 다르게 병변의 일괄절제가 가능하여(점막절제술의 경우 병변의 크기가 크면 일괄절제가 불가능하며 분할절제를 해야 한다) 정확한 조직학적 평가를 할 수 있으며, 완전 절제율을 높임으로써 국소 재발률을 낮추는 장점이 있다. 또한 궤양반흔이 있는 병변도 완전절제가 가능하다.

그러나 모든 위장관 선종이나 암에 대해 점막 하 박리술이 가능한 것은 아니다. 사실 선종의 경우 크기에 큰 상관이 없으나 병변의 위치가 내시경적으로 치료하기 어려운 위치에 있을 때는 수술적 치료를 고려한다. 종양이 암일 경우에는 점막에 국한된 조기암에 한해 시술이 가능하다. 또한 조직학적으로 분화도가 좋아야 하며, 병변에 궤양이 없는 2cm 이하의 편평형 또는 융기형암이거나 함요형암이라고 하더라도 크기가 1cm 이하면 시술의 적응증이 된다. 물론 크기가 2cm 이상일 경우에도 확대 적응증에 따라 시술이 가능할 수 있다.

물론 시술에 따른 합병증도 발생할 수 있다. 주된 합병증은 출혈과 천공이다. 출혈은 내시경적 점막하 박리술의 가장 흔한 합병증으로 10% 내외로 보고되고 있다. 보통 시술 도중 출혈은 여러 지혈도구를 이용해서 지혈하게 되며, 시술 후 지연 출혈의 가능성도 있어 주의를 요한다. 천공 발생률은 4% 정도로 보고되고 있으며, 보통 시술 중 천공을 바로 확인할 수 있으므로 클립봉합술을 시행하면 대부분 해결된다. 그러나 내시경 지혈도구로 지혈되지 않는 다량의 출혈이 있는 경우, 천공의 크기가 커서 클립봉합술로 해결이 안될 경우, 천공 후 복막염이 악화되는 경우에는 추가적인 수술적 치료가 필요하다.

이처럼 수술에 비해 적응증이 광범위하지 않고 또한 합병증 발생 가능성도 있지만 수술에 비해 상대적으로 위험성이 낮고, 수술을 하기 힘든 상태(만성 심폐질환, 간경화, 고령 등)에서도 시술이 가능하며, 조기 식사와 퇴원이 가능하고, 위의 기능이 보존되어 삶의 질이 유지될 수 있으며, 수술 흉터가 없는 등의 많은 장점이 있어 점차 확대되는 추세이다. 단지 이번에 내시경적 점막 하 박리술이 급여화가 되면서 많은 제한점이 만들어졌고, 이로 인해 한때 모든 병원이 이 시술을 하지 못하는 상태가 되기도 하였으나, 향후 보건복지부 및 심사평가원과의 지속적인 협의를 통해 보다 현실성 있는 급여화 기준이 만들어짐으로써 이 시술이 더욱더 발전되기를 기대하는 바이다.