치매의 개관

치매(Dementia)란 인간이 가진 여러 가지 인지기능인 기억력, 주의력, 언어기능, 시공간능력과 판단력을 포함한 전두엽 집행기능 등의 장애가 발생하여 일상생활이나 사회생활을 하는데 어려움을 초래하는 상태를 말한다. 치매라고 정의할 때는 기억력을 포함하여 다른 인지기능 중 한 가지 이상의 장애가 있는 경우를 말하고 단순히 기억력만 떨어진 경우는 치매라고 하지 않는다. 그리고 치매 환자들은 우울증이나 불안등과 같은 이상행동을 나타내는 경우가 많다.
연령이 증가하면서 치매 환자는 급속히 늘어나는데 65세가 지나면 매 5년마다 두 배씩 증가한다고 알려져 있다. 우리나라는 2000년, 65세 이상의 노인인구 구성비가 7%를 넘어서 고령화 사회에 진입하였고 이 같은 추세라면 2018년이면 65세 이상의 노인인구가 전체 인구의 14.3%로 급속히 늘어날 것으로 예상되고 있다. 따라서 치매 환자의 숫자도 현재의 약 30만 명에서, 2021년에는 60만 명 이상으로 급격히 늘어나 사회 경제적으로 큰 문제를 야기할 것으로 생각된다. 증가하는 치매 환자의 효율적인 진단, 예방, 치료를 위해서는 치매에 대한 이해를 높이는 것이 필요하다.

치매의 진단
치매를 진단하기 위해서는 첫째, 인지기능의 저하를 알아보기 위하여 문진과 정신상태검사(mental status examination) 그리고 신경심리검사(neuropsychologic test)를 통하여 인지기능에 대한 평가를 해야 한다. 둘째, 일상생활이나 사회생활의 이상을 판단하기 위하여 일상생활 수행능력(activity of daily living; ADL)을 평가해야 한다. 셋째, 치매 환자들이 자주 나타내는 이상행동(abnormal behavior) 또는 문제행동을 조사해야 한다. 이를 위해서는 환자나 보호자와의 면담과 선별도구 또는 진단도구들을 이용하여 각각의 항목을 조사하여야 한다.
치매의 감별진단
치매는 진단명이 아니고 증상군이다. 치매의 원인을 정확하게 구분하는 것은 예후와 치료를 위하여 중요하다. 치매의 종류가 많아 모든 치매를 다룰 수는 없으나, 이들 중 많은 부분을 차지하는 알쯔하이머병, 루이체 치매, 전두측두 치매, 혈관성 치매를 감별할 수 있는 임상적 특징을 간략히 언급하려 한다.

1. 알츠하이머병(Alzheimer’s disease)
알쯔하이머병의 가장 큰 특징은, 치매증상이 서서히 발생하여 몇 년의 경과를 거치면서 심해진다는 것이다. 알쯔하이머병은 60세 이후에 주로 발생하는데 측두엽의 내측에 위치한 일화기억(episodic memory)과 관계된 해마의 신경세포가 먼저 손상되면서 조기에 기억이 떨어지는 현상이 발생한다. 이때의 기억소실은 오래된 기억(remote memory)보다는 최근 기억(recent memory)을 저장하는 기능이 떨어지는 특성이 있다. 환자의 증상이 진행할수록 장기기억의 저장과 관련된 대뇌피질이 손상되면서 오래된 기억도 잊어 버리게 된다. 좌측 측두엽에 병변이 생기면 말을 이해하거나 이름을 말하는 등의 언어기능이 떨어진다. 오른쪽 두정엽에 병변이 생기면 공간감각이 떨어지면서 낯선 곳에서 길을 잃어버리거나 심하면 집안에서도 화장실을 찾지 못 한다. 환자들은 이전에 습득되었던 행동들, 예를 들면 열쇠로 문을 열거나 가위로 종이를 자르는 것 등을 잊어버린다. 이를 행위 상실증 (apraxia)이라 한다.

2. 루이체 치매(Dementia with Lewy body)
루이체 치매는 알쯔하이머병 보다는 빨리 진행한다. 치매 증상과 인지기능의 이상 정도가 시간에 따라 심한 변화를 보이고, 파킨슨병에서 나타나는 운동장애 증상을 보이는 것을 특징으로 한다. 알쯔하이머병과 비교할 때 치매의 초기에 기억력이나 날짜, 시간 개념은 잘 유지되나 집중력이 많이 떨어지고 공간 감각에 장애가 자주 나타나 길을 잘 찾지 못하고 그림을 그리는 능력이 떨어진다. 우울증이 자주 나타나고, 환자의 약 80%에서 실제로 보는 듯한 생생한 환각이 나타나는데 환각은 대부분(93%) 환시로 나타나고 환청도 약 50%에서 나타난다. 환시의 경우에 너무나 생생하여 환자가 자기가 본 것을 구체적으로 언급하는 경우가 많은데 사람이나 동물이 자주 등장한다.
루이체 치매 환자의 1/3·1/2에서 인지기능의 기복이 심하게 나타나는데 이런 현상은 뇌 속의 아세틸콜린 신경계의 이상으로 인하여 환자의 각성 상태를 조절하지 못하기 때문에 발생한다. 각성 상태의 저하를 보이는 시간은 수십 초의 아주 짧은 시간 동안 경하게 나타날 수도 있고, 어떤 경우에는 수 시간 동안 완전히 의식이 없어져 혼수 상태로 빠져드는 경우도 있다.

3. 전두측두 치매(Frontotemporal dementia)
전두측두 치매는 알쯔하이머병처럼 서서히 발병하지만 초기에 이상행동이 나타나는 경우가 많다. 알쯔하이머병보다 발병이 빨라 보통 45세에서 65세 사이(평균 53세)에 발병하고 21세에 발병한 경우도 보고되고있다. 남녀에서 같은 비율로 발병하고 발병 후 사망까지 이르는 시간은 다양한데 2-20년으로 평균 8년이다.
치매가 나타나기 전 감정의 변화를 먼저 보이는 경우가 많은데 불안이나 우울증, 감정의 기복을 잘 보인다. 조금 더 상태가 진행되면 감정이 무뎌지고, 동정심이 없어지고 남의 기분을 이해하지 못하기도 한다. 스스로 일을 하려는 자발성과 판단력이 떨어지고 모든 일에 무관심해진다. 어떤 경우에는 과도하게 활동적이고 안절부절 못하고 행동을 자제하지 못하기도 한다. 겸손과 자제심이 없어지면서 사람들 사이의 관계를 원활히 유지하지 못하여 다툼이 일어나고 남의 눈길을 의식하지 않고 자기 마음대로 행동하게 된다. 위생관념이 떨어져 더러운 옷을 아무렇게나 입고 다니거나, 몸을 씻지 않아서 지저분하고 외모에 신경을 쓰지 않는다. 융통성이 없어지고 하루 중 일정한 시간에 일정한 일을 반복하여 행하는 시계와 같은 행동을 보이게 된다. 같은 문장을 반복하여서 말하고 같은 노래를 반복하여 부르기도 하고 손을 비비는 것 같은 의미 없는 행동을 반복해서 하기도 한다. 기억력 장애는 초기에는 뚜렷하게 나타나지 않는다. 기억력 검사에서 기억력이 떨어지는 것처럼 나타날 수 있는데 이런 경우에도 알쯔하이머병에서와 같이 기억의 저장에 문제가 있는 것이 아니고 기억 장소에서 불러내는데 문제가 나타나는 경우가 많다.

4. 혈관성 치매 (Vascular dementia)
혈관성 치매란 뇌경색이나 대뇌 허혈 등의 혈관 손상에 의해 치매가 생기는 경우를 말한다. 혈관성 치매를 진단하는 기본은 첫째, 치매가 있어야 하고, 둘째, 뇌경색으로 발생하는 국소신경학적 증상이 나타나야 하고, 셋째, 이를 증명할 수 있는 CT나 MRI 소견이 있어야 한다.
알쯔하이머병과 혈관성 치매를 감별하는 가장 중요한 판단의 근거는 CT와 MRI같은 뇌 영상검사이다. 치매환자의 MRI사진에서 허혈성 병변이 보이지 않는다면 혈관성 치매를 배제할 수 있으나, 허혈성 병변이 보인다고 해서 알쯔하이머병이 아니라고 말할 수 없다. <3면에 계속>